Décentraliser la santé ou la politiser ?

Une décision récente du Conseil des ministres vient bousculer l’architecture de la gouvernance sanitaire : les médecins chefs de district et les directeurs d’hôpitaux seront désormais nommés par les administrateurs communaux. Ce qui relevait jusqu’alors de la hiérarchie technique du ministère de la Santé publique bascule ainsi vers l’échelon administratif local.

Les arguments avancés en faveur de cette réforme ne manquent pas. Proximité et redevabilité constituent les maîtres-mots du discours officiel : les responsables sanitaires répondraient directement devant une autorité proche des citoyens, améliorant ainsi la réactivité face aux doléances de la population. L’administrateur communal, mieux informé des réalités de terrain, serait à même de sélectionner des profils adaptés aux défis spécifiques de sa zone géographique. La décentralisation du processus permettrait également de réduire les délais de nomination et d’offrir une flexibilité accrue pour pallier les pénuries chroniques de personnel médical.

Cette vision optimiste se heurte toutefois aux inquiétudes de nombreux observateurs, qui redoutent une politisation rampante d’un secteur où l’expertise technique devrait primer. Leurs craintes portent sur des dérives prévisibles : des nominations fondées sur l’appartenance politique plutôt que sur la compétence professionnelle, des ingérences administratives dans les décisions médicales, et l’émergence de tensions inévitables entre la ligne hiérarchique technique du ministère et l’autorité administrative communale. Dans un domaine où chaque décision peut avoir des conséquences vitales, le risque de voir l’allégeance politique l’emporter sur l’excellence médicale n’est pas négligeable.

Le principe est simple et non négociable : « la santé ne doit pas être politisée ». La gestion hospitalière et les décisions médicales exigent une expertise technique pointue que seule une formation rigoureuse peut garantir. Si les nominations deviennent un instrument de gratification politique, c’est la qualité des soins qui en pâtira, avec des personnes moins qualifiées placées à des postes où des vies humaines sont en jeu.
Face à ces risques, plusieurs garde-fous sont proposés pour concilier décentralisation et protection du secteur sanitaire. Le renforcement du processus de nomination passe par l’institutionnalisation de critères de mérite stricts, la création de comités de sélection pluriels associant l’Ordre des médecins et la société civile, et l’instauration d’un système de double validation impliquant à la fois la commune et le ministère de la Santé. Une protection statutaire devrait également prémunir les responsables sanitaires contre les révocations arbitraires lors des changements de mandats politiques locaux.

Cette réforme burundaise s’inscrit dans un mouvement plus large de décentralisation sanitaire en Afrique de l’Est. L’expérience kenyane offre un éclairage instructif. Au Kenya, les nominations de cadres supérieurs de la santé relèvent d’un organe technique, le County Public Service Board (CPSB), censé garantir un processus de recrutement compétitif fondé sur le mérite. Bien que des critiques persistent concernant le népotisme, ce dispositif offre un encadrement formel par les règles de la fonction publique — un niveau de contrôle supérieur à la nomination directe par une autorité administrative locale.

La décentralisation sanitaire peut effectivement améliorer l’accès et la gestion des soins. Mais la réussite de cette réforme dépendra entièrement de la capacité de l’État à établir des mécanismes robustes garantissant que la compétence professionnelle et l’expertise technique priment sur toute autre considération dans la sélection et la gestion des responsables sanitaires. Sans ces garanties, le risque est réel de voir la santé publique sacrifiée sur l’autel des intérêts politiques.